退會申請

本人姓名*

身分證統一編號*

性別*
男女

生日*

是否需要退保勞保、健保？*
是否

是否保留會籍*（保留會籍需續繳交經常會費150元/月，享有會員福利）會員福利*
會費說明：若選擇不保留會員，會員權益將持續到繳納會費當月為止，會費將不進行退款

是，我要保留會籍，繼續使用會員福利否，我要退會

本人退款銀行*（非華泰銀行帳戶，將於退費金額中扣除跨行手續費）
004 臺灣銀行005 台灣土地銀行006 合作金庫銀行007 第一銀行008 華南銀行009 彰化銀行011 上海商業銀行012 台北富邦銀行013 國泰世華銀行015 中國輸出入銀行016 高雄銀行017 兆豐銀行021 花旗銀行048 王道銀行052 渣打銀行053 台中商銀054 京城銀行081 匯豐銀行101 瑞興銀行102 華泰銀行103 新光銀行108 陽信銀行118 板信銀行147 三信銀行700 中華郵政803 聯邦銀行805 遠東銀行806 元大銀行807 永豐銀行808 玉山銀行809 凱基銀行812 台新銀行816 安泰銀行822 中國信託823 將來銀行824 連線商業銀行826 樂天國際商業銀行

本人退款帳號*

本人確認以上填寫的所有資料均屬正確，如有不實或錯誤，願自行承擔相關責任。
本人將於官方LINE聊天室與工會保持聯繫，直至退保作業辦理完成為止。