一、本人已詳閱上述聲明事項，願意確實遵守，絕無異議。
二、本人確屬從事網路自媒體之勞工，所提供之身分證影本確為本人無訛，如有查符不實情事，本人願自行負責，與 貴會無涉。
三、贊同 貴會宗旨，遵照 貴會章程加入為會員，誠謹遵守一切規章及決議案，若有地址變更及轉業情形，將主動告知 貴會。
四、申請人身體健康狀況良好，確有工作能力，如有帶病投保經勞工保險局查出所造成一切損失，由申請人自行負責。
五、確實按規定期限繳納各項費用，並恪遵勞、健保保險條例各條款之規定，如有違背，被保險人及眷屬因而被取消資格及所衍生賠償，本人願意自行負責，概與 貴會無關。
六、確實按時繳納會費及勞、健保費，如有欠繳費用達6個月，為 貴會逕予辦理退會；且欠繳費用依勞、健保局之規定，需加收滯納金，本人均無異議。如再行入會加保，則需結清欠費後，並重新申請入會。
七、日後如於另一投保單位加保，本人務必於事前親自向 貴會辦妥退保作業。
